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兒科護理學 /

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第3章 新生兒及其護理



  新生兒期(neonate; newborn)是指嬰兒出生到出生後的28天。對新生兒來說,必須離開母體進入另一個陌生、寒冷,需要獨立面對生理各項調適及變化的外在世界;此段時期若新生兒無法順利適應子宮外的生活,或因產程傷害發生窘迫現象,則其危險性及死亡率都將隨之提升。


  關於協助新生兒面臨產後的適應問題,護理人員需具備有正確的評估知識及技巧,了解新生兒呼吸、心臟、腸胃、神經及內分泌等系統之生理變化,維持其生命徵象及避免感染,並協助母親與其建立親密的依附關係(attachment),即親子間之情感連結。


第一節 新生兒特徵

(一)呼吸系統


  新生兒的第一次呼吸刺激可能來自血液pH值的化學改變、環境溫度的刺激、觸覺刺激及分娩的壓迫力量。


  1.化學改變:當新生兒出生後,臍帶剪斷、脈動停止,導致血液中二氧化碳濃度上升,氧濃度下降,pH值呈酸性的化學變化,此變化引發刺激衝動,進而傳至延腦的呼吸中樞使之興奮。


  2.環境溫度的刺激:因出生後,周圍環境溫度由羊水中的99℉(約37.2℃)降至68 ~ 72 ℉(21?22 ℃),刺激了嬰兒皮膚的末梢神經,而將衝動傳至延髓,表現出有節奏的呼吸。


  3.觸覺刺激:過去多以拍打新生兒臀部及足底等較激烈的刺激引發呼吸反應,目前則強調以溫和的全身性撫摸取代之,效果更好。


  4.分娩的壓迫力量:胎兒在通過產道時,由肺內擠出的20 mL的液體,其餘液體很快地由肺血管及淋巴吸收,當胎兒頭部娩出後,因胸部出現反彈(recoil)現象,空氣馬上由呼吸道進入肺中,取代排出的液體。


  新生兒的第一次呼吸需40 ~ 70 mmH2O的壓力才可把肺泡完全撐開,但因肺泡表面具有表面張力素(surfactant),可使肺泡在最小壓力下(呼氣時)仍維持部分擴張,因此接下來的呼吸就容易多了,只需要6 ~ 8 mmH2O的壓力。早產兒因缺乏肺表面張力素,使得每次呼氣時肺泡塌陷,無法建立有效的肺餘量及維持有效的呼吸。而剖腹產娩出的胎兒,因未經分娩擠壓的過程,肺液排出量少,液體留滯在肺泡中,也易使其無法順利展開呼吸而導致呼吸窘迫的現象。


(二)心臟血管系統

循環的改變


  心臟血管系統在出生後的改變與呼吸系統有密切的相關。出生前,胎兒血液是經由胎盤獲得氣體交換,而出生後,當臍帶被剪斷,新生兒被迫由肺部來獲得氧氣,因而心臟血管系統出現巨大的改變:


  1.卵圓孔關閉:新生兒第一次呼吸後,肺動脈擴張、肺血流增加,而使心臟左側回流血量增加,壓力上升,此壓力使卵圓孔自動形成功能性關閉;永久的關閉要到出生數月後才形成。


  2.動脈導管關閉:是肺血管擴張時,肺動脈阻力下降,血中氧分壓(PaO2)上升所致;其永久性關閉需時較長,約三星期以後。

3.靜脈導管關閉:是在臍帶切斷後即因血流減少,造成纖維性的閉合。

4.臍動脈閉合形成側臍韌帶、臍靜脈閉合形成肝圓韌帶。


血液的改變


  1.血量:新生兒的血量約80 ~ 110 mL/每公斤體重,故足月兒總血量平均為300 mL。血量多寡與嬰兒連於胎盤的時間長短有關:因嬰兒出生後子宮收縮,會將額外75 mL的血液推入臍帶,引起新生兒的高血量(hypervolemia),但因新生兒紅血球生成素高,已有過多的紅血球(polycythemic),額外的血液反而增加循環負荷量而導致肺水腫及呼吸困難,故產房護理人員應特別注意出生與夾住臍帶的間隔時間。


  2.血球數:嬰兒出生時紅血球計數(RBC)很高,約為6×106個/mm3,血紅素值(Hgb)為16 ~ 18 g/dL,血比容積(Hct)是45 ~ 50%。由於新生兒周邊血液循環相當緩慢,足跟採血的結果常呈現很高的血比容及血色素值,故應在採血前先溫暖嬰兒四肢,使其血液循環量增加,如此便可測得較精確之數值(足跟採血方式見本章第五節)。而紅血球之數量在出生後3個月左右會下降至最低,故應提早於飲食中補充鐵質。此外,新生兒出生時多因產程傷害使白血球數目(WBC)高到20,000 ~ 40,000個/mm3,雖不是一種感染徵兆,但若伴隨有其他感染徵象,如發燒、蒼白、呼吸困難等,仍不排除視白血球增多為其感染的指標。


  3.凝血功能:由於新生兒腸道為無菌狀態,故由腸內微生物所合成的維生素K缺乏,又維生素K為合成第7、9、10凝血因子之必需物質,故其缺乏將影響新生兒之凝血功能,造成凝血?原時間(prothrombin time;PT)延長。因此,新生兒出生後會立即接受肌肉注射維生素約K 0.5 ~ 1 mg,以預防出血的發生。

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