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安寧與緩和療護學 = Hospice & palliative care : concepts & practice /

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第 1 章 再思緩和療護第一節 緩和與末期照護第二節 治療與照護摘要  緩和療護(palliative care)含有舒適與希望之隱喻;而末期照護(terminal care)是指死亡的最後幾天或幾小時之照護,應稱之「臨終照護」,為緩和療護計畫的一部分。將所有無法治癒之病患均貼上「末期」的標籤,既不恰當又太負面。「緩和療護」與「末期照護」有不同的意義,它們分別專注於「復健(rehabilitation)」與「症狀控制(control of symptoms)」。緩和療護應始於癌症被診斷的那一刻,甚或在病患對其有絲毫的了解之前,它並無一定的期限,且又變化多端。對持續進行的惡性疾病患者而言,致力於促進或改善其所餘生命之品質,或因而可能增加的生命量,乃緩和療護之精神,其所強調的是照護 (care)而非治癒 (cure)。而護理的傳統精髓正是藉整體性的全人照護(total care)達關懷(caring)之目標。第一節 緩和與末期照護  醫學專業中最缺乏敏感度的詞彙就是「末期照護」了,Fisher(1995)認為這不但是一個會誤導病患與家屬的病態語詞,也是個非常不恰當的詞彙,其模糊面遠超過清晰程度。「末期照護」一詞,既負向又不悅耳,似乎削減了我們提供照護的熱忱。而「緩和療護」卻較令人樂於接受,亦含有舒適與希望之隱喻。然觀醫護專業人員,卻時常將此二詞混淆使用,似乎這是兩個同義字。對無法治癒的癌症末期照護而言,「末期照護」一詞似無不妥;但在邏輯上,所有的照護均應是終了前,因為生命的本身就是死亡的一部分,人類的生命在出生的剎時就開始趨於死亡了。Fisher(1995)於是強調「緩和療護」與「末期照護」有不同的意義,它們分別專注於「重新恢復」與「症狀控制」。  緩和療護是一條寬廣但無法確定長度的照護之途,它可始於癌症被診斷出的那一刻,甚或在病患對其有絲毫的了解之前。須知個人與其家屬即在此刻產生情緒上的劇烈變化,但因往往未被辨認出,致使其心理調適與精神困擾均疏於治療與照護(Maquire & Faulkner, 1988)。然縱使照護需求在此時只是片斷的,以家庭為中心的照護計畫就應隨即展開。Fisher提醒我們,癌病致死的過程並非立即的,死亡是一個過程,其發生是階段性的,在終點到來前尚會經歷多樣的變化。而完全的死亡也僅是最後一連串部分器官的功能喪失;即使我們的器官是共生的,它們的死亡卻是各自分開的。  故緩和療護並無一定的期限,其長度是多變的。McCusker (1983)於1976~1978年間查證了2,989位接受緩和療護的癌症末期病患發現,「末期照護期間」的長度可自一個月至四年以上。此外,醫學亦非精確的生命科學,它無法確定下一步將會發生何事,也因此奇蹟永遠有可能發生的機率(Fisher, 1980)。於是一位病患被貼上「末期照護」標籤的適當性是令人質疑的。既然無人能確定死亡時刻,故應儘可能的給予病患合理的「希望」。無論病患處於何種境況,給予「希望」並非為了治癒癌症,而是能使病患朝向目標,活在充滿意義的生命裡。因為無「希望」,就無努力的生命意義。  事實上,末期照護是指對患者死亡前最後幾天或幾小時的照護,直至患者生命終結為止;所以較恰當的詞應為「最後的或臨終的照護(ultimate care)」(Fisher, 1995)。十七世紀英國的一位醫師Thomas Browne曾云:「死亡是所有疾病治療的終點」(Cited in Fisher, 1995),據此論調觀之,醫護人員在最終都是失敗者,故我們應撇去「死亡」的陰影,致力於增進未來「生命」的質與量,如此方不枉醫療專業所付出的努力。對持續進行的慢性與惡性疾病患者而言,致力於促進或改善其所餘生命之品質乃首要之務,生命品質的提昇及因而可能增加的生命量等,均為緩和療護之精髓。第二節 治療與照護  治療的目的在消除疾病,而照護乃專注於病患與其疾病全面性的福祉(Benoliel, 1972)。環顧我們這生活已被醫療化(medicalization)的社會、延長生命的治療措施自抗生素的使用至器官的移植,使人的關注焦點多放在「疾病」,而非「病患」本身(Illich, 1974)。 醫療專業一向有無限的權力,它幾乎全然掌控了病患的自主能力,在「病患」受忽略的傳統醫療觀念下,醫學在延長生命上的發展反而威脅了病患的生活品質(Buckingham, 1996)。觀傳統醫療下的診斷與治療措施並不能滿足許多不幸病患的生理、情緒、社會與心靈等需求,於是「治療」疾病就並非是所有醫療的目標。Buckingham(1996)曾指出醫療應包含兩種系統:消除可治癒性的疾病。緩解無法治癒疾病的症狀困擾。  當治癒無望時,增進病患生活品質之舒適照護就是最恰當的措施了。Samarel(1991)亦強調醫院中的治療目標通常是預防死亡,使病患能早日出院,但當治療的可能性漸減之時,「照護」就應是最重要的層面。  而強調緩解症狀與照護理念的緩和療護,經英國的桑德斯醫師(Dr. Cicely Saunders)始得以將之付諸實踐。緩和療護將醫療目標自治癒轉移至消弭苦痛的照護,而苦痛並不僅限於身體上之苦,尚含情緒、精神與實體存在要素的苦痛(Maguire & Faulkner, 1988)。此種強調「整體」的照護與專注於特定病徵消弭的治療性醫學有著極大的理念差異。  Fisher(1995)乃強調,即使是瀕臨死亡之病患亦是生者,醫療專業人員就應滿足促進其生命品質之照護需求,再者由於瀕死與死亡均是生命的一部分,故照護臨終者即如同生者之照護。事實上,對任何有生命病患的照護目標就是豐富他們的生活,無論他們在居家或醫院;所應關心的亦非僅止於病患本人,其家人亦應被視為照護不可分的一個單位(Downing, 1993)。須知病患與家屬均有與癌共生的權利與需求,如何減輕其因疾病帶來的諸種症狀困擾與提昇其生活品質方為照護的焦點。

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